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清镇市2020年医疗保障基金专项治理工作计划

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清镇市2020年医疗保障基金专项治理

工作计划

按照《贵阳市医疗保障局关于印发<贵阳市2020年医疗保障基金专项治理工作实施计划>的通知》(筑医保发〔202016号)文件精神,为加强医疗保障基金监管,持续强化对定点医药机构的监控和约束,加大对欺诈骗保行为的打击力度,切实维护医保基金安全和参保人员权益,结合工作实际,特制定本工作计划。

一、工作目标

贯彻落实国家、省、贵阳市医疗保障局开展医疗保障基金专项治理工作的有关精神,进一步健全完善基金监管制度机制,促进医疗服务和经办服务规范化;进一步加大基金监管力度,提升基金监管水平,坚决打击医保领域违法违规行为,有力保障医保基金运行安全,维护广大参保群众的合法权益,增强群众的幸福感和获得感。

二、治理范围

对清镇市辖区一级及以下定点医疗机构、单体零售药店和医保经办机构开展医保违法违规专项治理工作。

三、治理内容

(一)定点医疗机构。依据定点医疗机构医疗服务协议,重

点治理伪造医疗文书、超医保支付政策范围结算、人证不符、挂床住院、诱导住院等行为。

(二)定点零售药店。依据定点零售药店服务协议,重点治

理盗刷医保身份凭证为参保人套取现金或购买日用品、虚开发票、提供虚假发票、为非定点医药机构提供记账刷卡服务等行为。

(三)医保经办机构。依据经办管理服务相关制度,重点治

理内控机制是否建立、制度机制是否执行到位、是否有自身违规拖欠定点医疗机构费用(含医疗救助基金)等行为。

四、工作安排

专项治理工作于5月份启动,11月底结束,具体分为以下阶段进行。

(一)自查自纠阶段(5月至6月,6月底前完成)

召开2020年打击欺诈骗保专项治理行动动员部署暨警示教育会议;组织辖区内一级及以下定点医疗机构、单体零售药店、医保经办机构,对照治理内容,开展自查自纠和整改落实。(自查自纠相关数据起止时间为2018年1月1日—2020年5月31日)

1.定点医药机构。自查结束后,定点医药机构按要求形成书面自查报告,列明自查问题清单,说清事实及原因,明确整改措施及整改时限,并将自查报告(法人签字并盖章)及《定点医疗机构自查自纠情况统计表》、《定点零售药店自查自纠情况统计表》(详见附件1、附件2)于6月1日前报送至市医疗保障局综合科。

2.医保经办机构。自查结束后,县、乡两级医保经办机构根据自查自纠实际情况形成书面自查报告,认真填写《医保经办机构自查自纠情况统计表》(详见附件3),于6月1日前报送至市医疗保障局综合科。

(二)抽查复查阶段(7月至10月,10月底前完成)

市医疗保障局综合科牵头,城乡居民医保科、城镇职工医保科配合,做好迎接国家局、省局明察暗访、交叉检查、飞行检查等抽查复查配合工作,并成立专项治理工作组,对辖区一级及以下定点医疗机构和单体零售药店实行监督检查全覆盖;按不低于10%的比例对乡(镇、社区)医保经办机构进行抽查复查。抽查复查定点医药机构花名册详见附件4.

发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金行为的,结合扫黑除恶行动依法依规从严处理,并报上级医疗保障行政部门予以公开曝光,涉嫌犯罪的,移送司法机关。

(三)总结提升阶段(11月中旬前完成)

认真总结专项治理中的好经验、好做法,把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。市医疗保障局综合科要根据专项治理工作情况拟定治理工作总结于11月10日前报贵阳市医疗保障局。

四、工作要求

(一)加强组织领导,强化工作职责。成立以刘德华为组长、周红、刘洪刚、刘钢为副组长,李小强、杨邦琴以及各医保经办机构和定点医药机构主要负责人为成员的医疗保障基金专项治理工作领导小组,切实加强领导,精心组织,认真实施,不走过场、不走形式,不做表面文章,确保专项治理工作顺利进行,务求实效。

(二)健全完善制度,巩固工作成果。坚持问题导向,认真梳理排查基金监管工作短板,进一步完善制度和政策,细化风险防控措施,不断强化医保基金监管能力。

附件:1.定点医疗机构自查自纠情况统计表

2.定点零售药店自查自纠情况统计表

          3.医保经办机构自查自纠情况统计表

          4.定点医药机构抽查复查花名册


附件1

定点医疗机构自查自纠情况统计表

填报单位:

序号

违规行为

基本概念

违规具体情况

违规本金万元,保留小数点后两位)

备注

1

伪造医疗文书

伪造、变造医疗文书等行为。

2

超医保支付政策范围

临床药品、诊疗项目与服务设施使用,超出医保目录限制性支付范围并纳入医保结算。

3

人证不符

刷卡结算数据所对应的待遇享受人非持卡人。

4

挂床住院

住院期间无故不在院或无主要治疗的;在同一张病床上同时收治2个病人住院治疗的;住院病人有病历记录和病历床位号但无真实床位的。以上情况之一视为挂床住院。

5

诱导住院

未经批准减免医保费用、虚假宣传等方式吸引病人。

6

其他

附件2

定点零售药店自查自纠情况统计表

填报单位:

序号

违规行为

违规具体情况

违规本金(万元,保留小数点后两位)

备注

1

盗刷医保身份凭证为参保人套取现金或购买日用品

2

虚开发票

3

提供虚假发票

4

为非定点医药机构提供记账刷卡服务

5

其他

附件3

医保经办机构自查自纠情况统计表

填报单位:

序号

需治理行为

自查具体情况

不落实原因

备注

1

内控机制是否建立

2

内审制度是否健全

3

制度机制是否执行到位

4

自身违规拖欠定点医疗机构费用(含医疗救助资金)

5

其他

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