贵州省“十四五”全民医疗保障规划一问一答

发布时间: 2021-12-07 11:14   字体:[]

一、“十三五”时期全省医疗保障事业发展取得了哪些成效?

在省委、省政府的坚强领导下,全省各级医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心,围绕与全国同步全面建成小康社会的宏伟目标和决胜脱贫攻坚战的战略要求,不断深化医疗保障制度改革,完善医疗保障管理体制,巩固和落实各项医疗保障待遇,推进医疗保障管理服务创新,确保各项医疗保障基金安全运行,成绩显著。

(一)制度建设取得重大突破。

“十三五”期间,贵州省医疗保障局先后出台30余项医保政策性文件,完善全民医保制度。推动实现职工医保市级统筹管理。推进实现居民医保城乡统筹与制度整合。建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制,统一全省支付标准。实施全省统一的职工医保缴费年限政策。推进生育保险与职工基本医疗保险合并实施。实施职工医保总额预付费控制制度,推进医保支付方式改革。完善全省异地就医即时结算管理。建立医保智能审核监管制度等。

(二)医药供给及价格机制改革取得显著成效。

充分发挥医保基金战略性购买作用,积极推进医药供给及价格机制改革。2018年以来,已落地使用256种药品、7种高值医用耗材,平均降幅68%,按医疗机构采购量计算,一年可节约16.5亿元。其中,国家组织冠脉支架带量采购产品平均价格从1.3万元左右下降至700元左右,平均降幅93%。全面取消公立医疗机构医用耗材加成,同步调整医疗服务价格,持续优化价格结构,开展通过一致性评价药品申报工作。优化门诊“双通道”管理制度,将103个特殊药品纳入指定特殊药店管理,实施定医院、定医师、定患者、定药品、定用量“五定”管理。创新特殊用药服务方式,实现省内异地联网直接结算及免费配送。

(三)医保基金监管取得显著成效。

完善法制保障,建立长效机制。2020年共检查定点医药机构1.85万家,监督检查覆盖率基本达到100%,处理违法违规医药机构7748家,追回医保资金3.92亿元。2019-2020年,贵州省共查处违法违规定点医药机构1.6万家次,解除医保协议119家、移送司法2家,追回医保资金6.2亿元,奖励举报人17人,兑现奖励金3万元。

(四)医保公共服务水平大幅提升。

深化医保经办管理服务“放管服”改革,按照统一标准进一步规范全省医疗保障政务服务事项,优化医疗保障服务流程。大力推进医保业务网上经办,实现职工医保信息变更、信息查询等基本业务的网上办理。全面实现异地就医住院直接结算,与周边4省份联合启动西南片区跨省门诊费用直接结算试点,尽力为参保群众提供高效便捷的医保服务。

二、“十四五”医疗保障面临的发展形势是什么?

从机遇看,党中央、国务院高度重视医疗保障事业,出台《关于深化医疗保障制度的改革意见》,为未来十年医疗保障改革发展指明了方向。贵州经济持续快速发展,经济增速连续十年居全国前列,各项基础条件持续改善,为加快完善全省医疗保障体系提供了有力保障。人民群众生活水平日益提高,医疗保障政策深入人心,全社会关心和支持医疗保障事业发展的良好氛围正在加速形成。

从挑战来看,受人口老龄化和疾病谱变化,特别是疾病慢病化、传染病暴发等因素的影响,以及生活水平提升、医疗技术进步等原因,城乡之间、区域之间需求不平衡等问题依然严峻,医保面临适应流动性需求显著增长,医保应对重大公共卫生事件风险的挑战依然存在,将对医疗保障参与公共服务,提供更高水平的协同治理能力提出了更高的要求。

从内部发展看,当前全省医疗保障发展还存在一些结构性问题和不足。医疗保障水平和群众需求尚有差距,住院率偏高,困难群体、重大疾病、特殊疾病医疗费用保障仍有不足,医疗救助保障标准不统一,部分药品和耗材价格虚高问题依然存在。医疗保障公共服务平台基础薄弱,经办服务信息化、标准化、规范化、专业化水平不高,医保治理能力和治理水平有待进一步提升。

三、“十四五”时期医疗保障发展目标是什么?

(一)制度体系健全完备。

基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助制度进一步健全完善,各项参保政策、筹资政策、待遇政策持续优化,基本形成全省统一规范、运行合理、衔接有效的多层次医疗保障体系。

(二)基金运行安全高效。

统筹发展和安全取得积极成效,基金监管服务体系、内控制度健全完善,监管法制化、智能化、专业化水平显著提升,基金财务安全、信息平台安全和可持续运行更加稳健。

(三)服务能力显著提升。

建成多渠道一体化的医疗保障公共服务体系,普及服务事项移动互联网办理,普遍推广医保电子凭证,基本实现全省跨地区的医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付。医疗保障管理服务标准化、规范化、数字化、智能化水平显著提升,全省医保经办服务能力大幅提高。

(四)协同作用更好发挥。

医保基金战略性购买作用成效更加显著,药品集采与医保支付标准制定、医疗服务价格项目与高值医用耗材支付管理等医药服务协同更为优质高效,医保跨区域协作服务更为便捷。推进基本医疗保障公共服务均等化成效更加突出。

四、“十四五”期间,如何实现制度体系健全完备?

通过巩固参保覆盖面、巩固优化医疗保障待遇水平、健全完善多层次医疗保障体系、完善医疗保障筹资运行机制四个方面,持续优化参保政策、筹资政策、待遇政策,进一步健全完善基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助制度,增强医疗保障的公平性、协同性和可持续性,形成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

五、“十四五”时期,如何实现基金运行安全高效?

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展,“十四五”期间,我省提出3个方面的具体任务。一是落实基金监管责任。建立医保基金监管联席会议制度,统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作;落实医保部门日常监管职责,定期开展稽查审核工作。二是创新基金监管方式。建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查等相结合的多种形式检查制度;健全医保基金社会监督激励机制,建立社会监督员制度,落实举报奖励措施,畅通举报投诉渠道;建立信用管理制度和信息强制披露制度,推行守信联合激励、失信联合惩戒;积极引入第三方力量参与监督;建立综合监管制度,实施部门联合执法、协同监管,联合相关部门开展交叉联合检查,推进行政执法与刑事司法、纪检监察有效衔接。三是严肃查处欺诈骗保行为。综合运用司法、行政、协议等手段,严肃查处欺诈骗保,加大违法违规行为的曝光力度。

六、“十四五”时期,如何实现服务能力显著提升?

《规划》从管理、信息化、服务等方面提升医疗保障公共服务能力。一是打造全省统一的医疗保障管理服务体系。建立健全覆盖省、市、县、乡、村的医疗保障服务网络;强化医保经办机构服务能力配置,探索建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制;推进医保经办服务标准化,实现全省县级医保经办标准化窗口全覆盖。二是推进“智慧医保”建设。加强医保大数据开发和利用,丰富和拓展全省统一医保信息平台功能,完善医保智能监管子系统,强化大数据分析研判,形成智能化医保基金监管预警服务能力。三是提高经办服务能力。推进医疗保障公共服务标准化、规范化,全面落实医疗保障服务事项清单制度,规范医疗保障服务事项操作流程,推进实现医疗保障服务事项一站式、一窗口、一单制结算办理;推进全省医保“一网通办”“全省通办”,完善“网上办”“掌上办”“视频办”,实现数据互联通,群众少跑腿;推进门诊费用跨省直接结算,逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

七、“十四五”时期,如何实现协同作用更好发挥?

推进医保、医疗、医药联动改革,加强成本控制,提高运行效率。支持“互联网+诊疗”“互联网+药品配送”紧密型医共体付费服务新模式。建立跨区域医保管理服务协作机制,推进全国高频政务服务“跨省通办”。加强与商业保险机构、社会组织的合作,探索建立一体化的医保管理协作机制,实现全流程、无缝隙协同服务和基金监管。建立医保专家库,引入社会力量参与医保治理服务,发挥专业智库和科研机构等第三方资源,构建共建共治共享的医保治理新格局。

八、“十四五”期间如何巩固参保覆盖面?

“十三五”参保率在95%以上,“十四五”规划也提出参保率保持在95%以上,虽然两个五年参保率都是95%,但是“十四五”时期的质量更高。一是促进依法依规分类参保。推进职工、居民依法分类参加各项基本医疗保险,将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。二是提高参保服务质量。建立与公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务、教育、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制,健全完善参保数据库,加强部门数据比对,治理重复参保,推动全民参保信息动态精确管理。三是优化参保缴费服务。推广医保、税务、银行三方“线上+线下”合作,丰富参保缴费便民渠道;四是为适应流动性需要,推进基本医保关系转移接续跨省通办。

九、“十四五”时期,如何促进基本医疗保障公平统一?

贵州省坚持基本医保保基本的定位,我省从待遇和筹资两个方面,促进基本医疗保障公平统一。在待遇方面:一是巩固提高基本医疗保险统筹层次,基本统一全省基本医疗保险用药范围,规范医保支付政策确定办法。二是建立健全医疗保障待遇清单制度,科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。三是根据经济发展水平和基金承受能力,稳定基本医疗保险住院保障水平,稳步提高门诊待遇保障水平,做好门诊和住院待遇政策统筹衔接工作。在筹资方面:一是完善基本医疗保障筹资机制。合理确定费率标准及责任分担机制,落实居民基本医疗保险补助标准,拓宽医疗救助筹资渠道,加大财政投入力度。二是巩固提升医疗保障统筹层次。巩固基本医疗保险和大病保险市(州)级统筹;按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路,推进基本医疗保障省级统筹;推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次协调一致,提高救助资金使用效率。

十、“十四五”时期,如何促进多层次医疗保障保险发展?

完善多层次医疗保障体系建设,是推进优化我省医疗保障体系的重要任务。一是鼓励发展商业健康保险。加强对商业健康保险的指导,鼓励发挥商业保险在健康保障领域的补充作用,鼓励商业保险公司开发与基本医疗保险相衔接的普惠性商业健康保险产品;鼓励商业保险公司加强产品创新。二是支持医疗互助有序发展。支持工会医疗互助发展,发挥工会医疗互助的非营利性及补充优势,加强工会医疗互助与职工基本医疗保险的街接,促进信息共享,更好地减轻职工医疗费用负担。三是推进长期护理保险制度试点。根据国家统一部署,深入推进黔西南州长期护理保险制度试点,探索建立互助共济,责任共担的多渠道筹资机制和公平适度的待遇保障机制,创新管理运行机制。

十一、“十四五”期间完善生育保险政策的举措有哪些?

贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略要求,未来五年将持续完善生育保险政策。一是贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略要求,做好三孩政策下生育保险配套改革,落实好各项生育医疗待遇和生育津贴待遇支付。二是根据社会经济发展水平、居民人均可支配收入,稳步动态调整生育保险待遇标准。同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作。三是规范生育医疗费用支付管理,推进生育医疗费用支付方式改革,住院分娩按病种支付、产前检查按人头支付,降低生育医疗费用负担。

十二、如何健全重特大疾病医疗保障和救助制度?

为进一步健全大病保障机制,《规划》提出,进一步完善重特大疾病医疗保障和救助制度。一是加强重特大疾病医疗费用保障。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险,促进与基本医疗保险制度的互补衔接,重点提高重特大疾病保障水平;按照国家的统一部署,探索罕见病用药保障机制,减轻患者高额医疗费用负担。二是统一规范医疗救助制度。健全完善医疗救助对象及时精准识别和动态监测管理机制,完善分层分类救助办法,统一规范医疗救助费用范围、救助标准及支付政策。三是推进医疗救助市级统筹管理,提升全省医疗救助制度的统一性、规范性、公平性和可持续性。

十三、如何实现巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接?

未来五年,我省将坚持共同富裕的发展方向,通过建立完善防范化解因病返贫致贫的长效机制,巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接。一是特困人员参加城乡居民医保个人缴费给予全额资助,低保对象等困难群众给予定额资助。继续强化大病保险保障能力,符合条件的困难群众大病保险给予倾斜待遇,起付线降低50%,报销比例提高5个百分点。二是完善医疗救助财政事权,统筹中央和省级资金,根据市县财力状况、保障对象人数等因素完善对下补助,市县根据上级补助及地方实际落实支出责任。加强医疗救助资金投入,确保参保缴费资助政策落实到位。力争在2022年底前实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。三是强化高额医疗费用支出监测预警,完善待遇结算机制,依申请落实综合保障政策,实现与基本医疗保险的有效衔接、一体化信息共享,并优化直接结算。

十四、“十四五”时期,如何促进医药供给价格形成机制。

药品带量采购最直接的实惠就是价格大幅下降,减轻百姓负担,促进医药产业健康发展。“十四五”时期,将持续深化药品、医用耗材集中带量采购。

一是推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展。推进集中带量采购中选药品、耗材和国家谈判药品在全省落地执行。积极组织参与区域性联盟采购,提高价格治理能力。推动形成竞争充分、价格合理、规范有序的药品、医用耗材供应保障体系。二是建立药品、医用耗材省级招采平台。依托全国统一的医保信息平台部署,建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台。健全权责对等、协调联动的医药价格和招采信用评价制度;推进全省网上药品、医用耗材货款集中结算,探索医保基金与医药企业直接结算。三是完善省级集中采购配套政策。落实药品、医用耗材集中采购预付款政策;健全药品带量采购结余留用机制,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。四是推进医疗服务价格改革。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制,稳定调价预期,理顺比价关系,确保群众负担总体稳定,医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续;加快审核新增医疗服务价格项目;持续优化医疗服务价格结构,确保价格机制稳定运行。

十五、“十四五”时期,医保支付方式将有哪些变化?

支付方式改革是推动提升医疗服务水平,提高医疗保障综合绩效的重要机制。在“十四五”时期,我省将推行多元复合式医保支付方式。一是完善医保基金总额预算管理办法,推动点数法和区域总额预算相结合,提高医保基金收支预算管理水平。二是稳妥推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,推广实施DRG付费和DIP付费国家和省级试点工作,提高医保基金使用效率,提升医保管理精细化水平。三是优化完善按床日付费、按人头付费医保支付方式和技术规范。四是探索建立适合中医药特点的医保支付方式,推进中医药适宜技术和优势病种支付方式改革,支持中医药事业发展。

十六、“十四五”期间,医保目录动态调整机制有哪些内容?

围绕医保支付方式改革,推进我省医保目录动态调整机制。一是严格执行国家医保药品目录,推进实现医保药品目录管理信息化、标准化、规范化。二是将符合条件的医疗机构制剂和中药饮片纳入贵州省医保支付范围。三是建立健全医保药品支付标准,逐步推动全省药品目录管理和支付标准相衔接,提高医保基金使用效能,保障参保患者用药需求。四是规范诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材的准入退出机制,明确医疗服务项目医保准入、支付政策,推动逐步建立科学、公正、透明的诊疗项目目录动态调整机制。五是按照国家统一部署要求,制定省级医保医用耗材目录,探索制定医用耗材医保支付标准,引导规范医疗服务行为,促进医用耗材合理使用。

十七、“十四五”时期,医保定点管理有哪些新变化?

“十四五”时期,将完善医药机构定点申请、专业评估、协商谈判的条件和程序,推行全省统一的协议管理办法及文本。适应人口老龄化、群众多元化医疗需求,将符合条件的各类医药机构纳入医保定点。建立定点医药机构考核评价及退出机制,强化定点医药机构履行协议考核,突出行为规范、服务质量和费用控制考核,引导定点医药机构依法合规履行协议。根据国家统一规范,明确“互联网+”医疗服务协议管理范围,鼓励将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构纳入医保定点范围。建立健全跨区域就医医保协议管理委托机制。

十八、如何完善重大疫情医疗救治费用保障机制。

一是健全重大疫情医疗救治医保支付政策,实施重大疫情医疗保障基金应急预拨,确保先救治、后收费。二是探索临时取消相关药品、耗材和诊疗项目限定条件,临时取消异地就医备案手续和待遇调减规定。三是调整传染病救治诊疗项目医疗服务价格和支付标准。四是统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,继续合理设置基层、县级和市级医疗机构报销水平差距,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

十九、“十四五”时期,“互联网+医疗保障”将发挥什么样的作用?

一是开展药品、医用耗材进销存实时管理,推广视频监控、生物特征识别等技术应用,将异地就医、购药即时结算纳入智能监控范围。二是增加票据查询功能,实现零星报销发票的真伪鉴别。三是完善办事大厅、网上服务、移动服务、第三方互联网平台等多渠道一体化的服务功能。四是围绕医保电子凭证,建设多渠道公共服务体系,推进“诊间结算”、处方外配,优化再造就医流程。

原文:省医保局关于印发贵州省“十四五” 全民医疗保障规划的通知