贵阳市城乡临时救助申请审批表
编号： 填表日期： 年 月 日
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申请人 姓名 |
性别 |
年龄 |
家庭 人口 |
户籍 分类 |
本地户籍 □ | ||||||
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非本地户籍 □ | |||||||||||
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户籍 住址 |
身份证号 |
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家庭 住址 |
联系电话 |
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对象分类 |
城市低保□ 农村低保□ 特困人员□ 低收入□ 建档立卡□ 其他□ 。 | ||||||||||
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致贫 原因 |
因病□ 因学□ 因灾□ 交通事故□ 刑满释放□ 意外事件□ 丧葬补助□ 失地□ 生活困难□ 溺水□ 资助外出务工人员返乡□ 失业□ 其他□ 。 | ||||||||||
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家庭成员基本情况 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
与申请人关系 |
工作单位 |
月（年）收入 | |||||
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申 请 理 由 |
申请人签名： 年 月 日 | ||||||||||
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调 查 情 况 |
调查人签名（两人）： 年 月 日 | ||||||||||
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公示 情况 |
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乡（镇）、社区服务中心审核意见 |
审核人签名： 单位（盖章） 年 月 日 | ||||||||||
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区（市、县）民政局审批意见 |
审批人签名： 单位（盖章） 年 月 日 | ||||||||||
备 注：本表一式二份，乡（镇）或社区服务中心和区（市、县）民政局各一份。
贵阳市城乡临时救助诚信申报、承诺、委托书
_________社区服务中心(乡镇):
具有完全民事行为能力，是我们全家共同推荐的申请人，其申请和申报行为代表我们全家的共同决定。
特此委托。
家庭全体成员签字:
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;;;;。
委托日期： 年 月 日
申请人声明
1、本人代表家庭所报告的情况以及所提交的家庭成员的相关材料均真实有效，愿意随时接受并积极配合临时救助管理审批机关、政府职能部门或者委托行使临时救助工作的工作人员调查核实。如有虚报、隐瞒实情、伪造证明材料等手段骗取救助金的，一经查实，愿意承担一切责任和后果；
2、申请家庭授权接受政府有关部门及指定调查机构对涉及申请家庭的住房情况、土地情况、耐用消费品拥有情况（车辆、摩托车、空调等）、生产固定资产情况（生产用房、役畜、拖拉机、胶轮车、其他农用机具）、就业、收入、存款等与申请临时救助有关的信息进行采集并调查核实。
3、家庭成员数或家庭经济状况发生变化，将在10个工作日内主动向社会救助管理审批机关告之变更情况。
如有违反上述声明的，在2年内不能申请临时救助以及民政部门提供的任何救助。
特此声明。
申请人签字：
声明日期： 年 月 日
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